[Reactivación vírica en hepatitis crónica por virus B con bajo nivel de replicación]

[Carta al Director]

Carreño V, Porres JC, Gutiérrez J,  Hernández Guío C.

Sr. Director: En la hepatitis crónica por virus B existen dos fases, una de alto nivel de replicación con AgHBe, DNA polimerasa (VBH-DNAp), DNA vírica y AgHBe detectables en suero, y una fase posterior en la que se negativizan estos marcadores y aparece anti-HBe. Durante la última, persiste con frecuencia la hepatopatía crónica con actividad, por este motivo se recomienda realizar un tratamiento con inmunosupresores. Sin embargo, a veces la inmunosupresión puede producir una reactivación de la replicación vírica. Por esta razón, presentamos el caso que a continuación se comenta.

Paciente de 60 años que desde 1979 presenta alteración de la bioquímica hepática, con AgHBs+, anti-HBs-, anti-HBe+. AgHBe-, anti-HBe+. VBH-DNAp-. En abril de 1980 se le realizó una biopsia hepática, siendo el diagnóstico hepatitis crónica persistente. Posteriormente, en 1982, se realizó una segunda biopsia, siendo el diagnóstico, en esta ocasión, hepatitis crónica activa con puentes. El patrón serológico seguía siendo similar al del comienzo, es decir, el AgHBs+, con anti-HBe+ y VBH-DNAp negativa en todas las ocasiones (revisión cada 6 meses), y las transaminasas seguían alteradas. Los anticuerpos no organoespecíficos resultaron negativos. El cociente T4/T8 era alto. El LMA (anticuerpos frente a membrana de hepatocito) resultó positivo y el antidelta negativo. A la vista de estos resultados y pensando que la hepatopatía podía tener un componente autoinmune, se comenzó el tratamiento con prednisolona (16mg). Con este tratamiento se consiguió una disminución muy notable de las transaminasas. Sin embargo, al mes de comenzar el mismo, se empezó a positivizar la actividad DNAp, subiendo progresivamente. Dos meses más tarde, la VBH-DNAp era positiva y las transaminasas habían disminuido notablemente. Por esta razón se mantuvo la misma pauta terapeútica. A pesar de ello, coincidiendo con la máxima concentración de VBH-DNAp la paciente presentó una descompensación hidrópica, permaneciendo con anti-HBe+. Se realizaron estudios diversos (paracentesis, cultivo líquido ascítico) pero no se logró determinar la causa de la misma. Al suspender la terapia inmunosupresora, la paciente mejoró con desaparición de la ascitis y negativización de la VBH-DNAp. Medio año después de este episodio, la VBH-DNAp permanece negativa, las transaminasas han regresado al nivel previo al comienzo del tratamiento, y la enferma no ha vuelto a presentar complicaciones.

Hemos creído importante comunicar este caso, puesto que la terapia immunosupresora en pacientes AgHBs+, anti-HBe+, VBH-DNAp- no está contraindicado. Sin embargo, según hemos comprobado, los immunosupresores a baja dosis pueden inducir la replicación vírica en este tipo de enfermos. Esta inducción conlleverá un trastorno de la función hepática importante. El mecanismo de la misma se desconoce, pero posiblemente se relaciona con la lesión directa provocada por el VBH en una fase de replicación o por alteración del equilibrio inmunológico con necrosis celular por linfocitos T citotóxicos.

También se ha demostrado reactivación espontánea de la replicación vírica en sujetos anti-HBe+, pero esto sólo ocurre cuando la seroconversión a anti-HBe se ha producido recientemente.

Por todo lo expuesto consideramos que, cuando se somete a pacientes AgHBs+ con anti.HBe- a terapia inmunosupresora es necesario tener en cuenta la posibilidad de inducir replicación vírica. Por lo tanto, a estos pacientes se les debe controlar determinando periódicamente los marcadores de replicación vírica. Si se positivizan, es conveniente suspender el tratamiento, ya que si no, el riesgo de aparición de complicaciones es elevado.